1Qui poursuivre ? - Débiteur n°1
2Débiteur n°2
3Débiteur n°3
4Somme(s) due(s) - Créance n°1
5Créance n°2
6Créance n°3
7Créance n°4
8Créance n°5
9Créance n°6
10Créance n°7
11Créance n°8
12Créance n°9
13Créance n°10
14Avertissement - montant élevé
15Divers - Office compétent, expédition etc.
16Qui poursuit ? - Créancier n°1
17Créancier n°2
18Représentant créancier(s)
19Coordonnées de paiement